Öffentliches Gesundheitswesen

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Einleitung

Öffentliches Gesundheitswesen, staatliche Maßnahmen zum Schutz der Gesundheit. Die öffentliche Gesundheitsvorsorge beinhaltet vier Hauptbereiche: (1) Förderung von Gesundheit und Vitalität; (2) Schutz vor infektiösen und nichtinfektiösen Krankheiten sowie Verletzungen; (3) Organisation und Bereitstellung von Einrichtungen zur Diagnose und Therapie und (4) Rehabilitation von Kranken und Behinderten. Im Jahr 1948 definierte die Weltgesundheitsorganisation (WHO) Gesundheit als einen Zustand des körperlichen, psychischen und sozialen Wohlbefindens, der nicht einfach das Fehlen von Krankheit oder Gebrechlichkeit beinhaltet.

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Gesundheitsförderung

Das weit reichende Gebiet der Gesundheitsförderung bedeutet in gewissem Sinn eine Wiederentdeckung uralter Konzepte. Schon um 3000 vor unserer Zeitrechnung gab es in Städten auf dem Indischen Subkontinent hygienische Einrichtungen wie Kanalisationen und Badeanstalten. Wichtige gesundheitsfördernde Maßnahmen wurden in tägliche Aktivitäten eingebunden: Dazu zählten persönliche Hygiene, Gesundheitserziehung, Gymnastik, Regeln sozialen Verhaltens und ein Kodex persönlicher Lebensführung, Ernährungsanleitungen, Lebensmittel- und Umwelthygiene sowie die Behandlung leichter Erkrankungen und Verletzungen. Bis um 1400 v. Chr. zeichnete sich diese indische Wissenschaft vom Leben (siehe Ayurveda) in erster Linie durch ein ganzheitliches System aus, in dessen Mittelpunkt Gesundheitsförderung und Gesundheitserziehung standen. Aber auch in der heilenden Medizin und Chirurgie wurden Fortschritte erzielt.

Im antiken Rom und Griechenland wurde die Tradition der Gesundheitsvorsorge ebenfalls intensiv gepflegt. Dies hatte Auswirkungen bis in die Neuzeit, aber im 20. Jahrhundert wurden die großen Fortschritte in der Vorbeugung und Behandlung von Krankheiten als wichtiger erachtet. Erst in den letzten Jahrzehnten entstand erneutes Interesse an gesundheitsfördernden Maßnahmen. So wurden bedeutende Untersuchungen über die Folgen einer Fehlernährung schwangerer Frauen auf die körperliche und seelische Entwicklung ihrer Kinder durchgeführt. Zudem untersuchte man die Auswirkungen von Nahrungszusätzen auf die Verbesserung der Vitalität unterernährter Bevölkerungsgruppen. Und man erforschte, wie Klima und andere Umweltbedingungen Wohlbefinden und Leistungsfähigkeit des Menschen beeinflussen. Schließlich setzte sich auch die Erkenntnis allgemein durch, dass körperliche Bewegung zur Bewahrung von Gesundheit und Wohlbefinden unerlässlich ist.

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Krankheitsvorbeugung

Die Menschen standen dem Problem, sich vor Krankheiten zu schützen, lange Zeit weitgehend machtlos gegenüber. Im letzten Viertel des 19. Jahrhunderts lieferten Louis Pasteur in Frankreich und Robert Koch in Deutschland jedoch überzeugende Beweise dafür, dass viele Krankheiten durch Mikroorganismen verursacht werden. Diese bakteriologischen Erkenntnisse hatten die erste epidemiologische Revolution zur Folge: Man konnte jetzt viele Infektionskrankheiten bekämpfen. Hygienische Maßnahmen wie die Versorgung mit sauberem Trinkwasser, verbesserte Abwassersysteme, die Pasteurisierung von Milch sowie Lebensmittelhygiene ließen in den Industrieländern Krankheiten wie Cholera und Typhus praktisch verschwinden sowie Diarrhöe und Säuglingssterblichkeit signifikant zurückgehen. Die Entdeckung wirksamer Impfstoffe – Ergebnisse immunologischer Forschung – führte nicht nur zur inzwischen weltweiten Ausrottung der Pocken, sondern auch zu einem deutlichen Rückgang von Krankheiten wie Diphtherie, Tetanus, Keuchhusten, Poliomyelitis und Masern. Aufgrund unzulänglicher sanitärer Einrichtungen werden Bemühungen in den Entwicklungsländern, die dortige durch Diarrhöe verursachte Säuglings- und Kindersterblichkeit zu senken – dies ist die weltweit zahlenmäßig bedeutendste Todesursache – jedoch weiterhin zunichtegemacht. Malaria, Tuberkulose, Grippe und andere Infektionskrankheiten sind nach wie vor die gravierendsten Gesundheitsprobleme vieler Länder.

Inzwischen steht die Menschheit an der Schwelle zur zweiten epidemiologischen Revolution: die Bekämpfung nichtinfektiöser Erkrankungen. Sie sind nicht nur als Todesursachen in den Industriestaaten von großer Bedeutung, sondern stellen auch in den Entwicklungsländern ein wachsendes Problem dar. Epidemiologen haben wirksame Methoden zur Vorbeugung von Herzerkrankungen, bestimmten Krebsarten, Schlaganfällen, Unfällen, chronischen Lungenerkrankungen und Leberzirrhose entwickelt. Durch den Einsatz dieser Methoden und durch verbesserte Behandlungstechniken ging die Sterblichkeit bereits drastisch zurück. So sank z. B. in den Vereinigten Staaten von 1968 bis 1978 die altersspezifische Sterberate bei Erkrankungen der Herzkranzgefäße um 25 Prozent und bei Schlaganfällen sogar noch drastischer um 38 Prozent. Diese Fortschritte sind in erster Linie zurückzuführen auf öffentliche Programme zur Kontrolle von Bluthochdruck sowie auf die Aufklärung über Gefahren des überreichlichen Fettverzehrs und des Zigarettenrauchens.

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Bereitstellung der medizinischen Versorgung

Heute können weltweit drei grundlegende Systeme der medizinischen Versorgung unterschieden werden: öffentliche Fürsorge, Krankenversicherung und staatlicher Gesundheitsdienst. Das erste System dominiert in 108 Ländern und wird von 49 Prozent der Weltbevölkerung in Anspruch genommen; die Länder liegen in Asien, Afrika und Lateinamerika. Für die Armen – in diesen Ländern die überwiegende Bevölkerungsgruppe – erfolgt die medizinische Versorgung durch ein öffentliches Fürsorgesystem. Hierzu zählen staatliche Krankenhäuser und Gesundheitszentren, die aus Steuermitteln finanziert werden. Dem Fürsorgesystem selbst und seinen Einrichtungen fehlen im Allgemeinen finanzielle Mittel. Sie sind überfüllt und personell unterbesetzt. Neben diesen Einrichtungen, die von Gesundheitsbehörden verwaltet werden, gibt es von Sozialversicherungsträgern durchgeführte Programme für Industriearbeiter oder Büroangestellte. Mit diesen Programmen wird gewöhnlich nur eine kleine Bevölkerungsgruppe versorgt. In allen diesen Ländern hat lediglich eine kleine Schicht von Landbesitzern, Geschäftsleuten, Beamten und Akademikern die Möglichkeit, zur Behandlung private Ärzte oder Kliniken aufzusuchen.

Das Krankenversicherungssystem herrscht in 23 Ländern vor und wird von 18 Prozent der Weltbevölkerung in Anspruch genommen. Dies betrifft die Industrieländer mit kapitalistischer Wirtschaftsordnung in Westeuropa und Nordamerika sowie Australien, Neuseeland, Japan und Israel. In den meisten Ländern bestehen gesetzliche und private Krankenversicherungen nebeneinander. In manchen jedoch – Kanada, Dänemark, Finnland, Island, Neuseeland und Norwegen – ist die Gesamtbevölkerung gesetzlich krankenversichert. Obwohl die meisten Länder ihre Programme aus Sozialversicherungsabgaben der Arbeitnehmer und ihrer Arbeitgeber finanzieren, wird ein erheblicher Kostenteil von staatlichen Zuschüssen getragen. In Kanada, Dänemark, Island, Irland, Italien und Neuseeland wird das Programm ausschließlich oder fast ausschließlich aus Steuermitteln finanziert. Die meisten gesetzlichen Krankenversicherungsprogramme in diesen Ländern basieren auf einem direkten Abrechnungsverfahren der geleisteten Dienste. Ärzte stehen mit dem Staat oder autorisierten Krankenkassen in vertraglicher Beziehung, um die medizinische Versorgung sicherzustellen.

In Ländern ohne staatlichen Gesundheitsdienst, wie z. B. den Vereinigten Staaten, wird die Gesundheitsfürsorge durch private Krankenversicherungen und staatliche Gesundheitsprogramme (Medicare für ältere Bürger und Medicaid für Bedürftige) finanziert. In Entwicklungsländern kommt die Regierung lediglich für die Grundversorgung auf, während privilegierte Schichten Zugang zu moderneren Einrichtungen haben. In reichen Ländern hat das Gesundheitswesen einen Anteil von etwa 8 Prozent am Bruttosozialprodukt – in armen Ländern beträgt der Anteil an einem viel niedrigeren Bruttosozialprodukt weniger als 1 Prozent. In China sind traditionelle und moderne Medizin integriert, die Betonung liegt hier eindeutig auf Präventivmedizin. In Chile wurde aufgrund besonderer Gesundheitsprogramme ein Rückgang der Säuglingssterblichkeit von 40 Prozent verzeichnet. In den Entwicklungsländern konzentrieren sich die finanziellen Probleme im Gesundheitswesen in zunehmendem Maß auf steigende Kosten der Hightechmedizin. Ebenfalls eine große finanzielle Rolle spielen die älteren Bevölkerungsgruppen.

Das System des staatlichen Gesundheitsdienstes dominiert in 14 Ländern und wird von 33 Prozent der Weltbevölkerung in Anspruch genommen. Dazu zählen neun Staaten in Europa und vier in Asien sowie Kuba; sie alle sind entweder industrialisiert oder erfahren derzeit einen schnellen industriellen Aufschwung. Der staatliche Gesundheitsdienst ist der Gesamtbevölkerung zugänglich und wird fast immer aus öffentlichen Mitteln finanziert. Die medizinische Versorgung wird von angestellten Ärzten und anderem medizinischen Personal in staatlichen Krankenhäusern und Gesundheitszentren gesichert. Es werden praktisch alle Dienste kostenlos geleistet, und die Verwaltung wird einheitlich durch Gesundheitsbehörden organisiert.

Der weltweite Trend bewegt sich in Richtung auf einen staatlichen Gesundheitsdienst. Von den kapitalistischen Industrieländern richtete z. B. Großbritannien 1948 als erstes Land diese Form der medizinischen Versorgung ein, die jeden Bürger einbezieht. Krankenhaus-Fachärzte sind Regierungsangestellte, während praktische Ärzte nicht in staatlichen Gesundheitszentren angestellt sind. Stattdessen arbeiten sie gewöhnlich in eigenen Einzel- oder Gruppenpraxen und stehen mit der Regierung in vertraglicher Beziehung. In den Entwicklungsländern wird der Übergang zu einem staatlichen Gesundheitsdienst dadurch erleichtert, dass sich hier die medizinische Versorgung sowohl auf der Basis öffentlicher Fürsorge als auch durch Sozialversicherungsprogramme entwickelt hat (im Allgemeinen auf der Grundlage staatlicher Krankenhäuser und Polikliniken mit fest angestellten Ärzten). So versucht man in Costa Rica beide Systeme miteinander zu verschmelzen, um einen umfassenden staatlichen Gesundheitsdienst zu formen.